Содержание
1. Мигрень — что это?
2. Эпидемиология и патофизиология
3. Клиническая картина
4. Диагноз
5. Прогноз и лечение мигрени
5.1. Острый приступ мигрени
6. Профилактика мигрени
Мигрень — что это?
Мигрень — это повторяющиеся приступы первичной головной боли. Приступы длятся от 4 до 72 часов, головная боль зачастую (но не всегда) односторонняя, пульсирующая, усиливается при напряжении и сопровождается вегетативной симптоматикой (тошнотой, фотофобией, фонофобией и гиперакузией, а также гиперосмией). Головной боли могут предшествовать мерцающие скотомы и другие очаговые неврологические нарушения. Диагноз ставится по характерной клинической картине. Для лечения применяют агонисты рецепторов серотонина 1В, 1D, противорвотные средства и анальгетики. Профилактические меры включают изменение образа жизни (режима сна и питания) и прием лекарственных препаратов (β-блокаторов, амитриптилина, вальпроата, топирамата).
Эпидемиология и патофизиология
Мигрень является наиболее распространенной причиной рецидивирующей головной боли средней или выраженной интенсивности; в США мигренью болеют 18 % женщин и 6 % мужчин. Чаще всего дебют мигрени приходится на пубертатный период или молодой зрелый возраст, в течение последующих лет частота и тяжесть приступов варьирует, а после 50 лет обычно снижается. Исследования свидетельствуют о распространенности семейных форм мигрени.
Мигрень рассматривается как нейроваскулярный болевой синдром с измененным функционированием центральной нервной системы (активацией стволовых ядер, повышенной возбудимостью коры и распространяющейся корковой депрессией) с вовлечением тригемино-васкулярной системы (индукцией высвобождения нейропептидов, которые вызывают болезненное воспаление сосудов черепа и твердой оболочки).
Пусковой механизм приступов мигрени остается неясным. Среди множества установленных потенциальных пусковых механизмов мигрени следует упомянуть употребление красного вина, нерегулярное питание, воздействие сильных сенсорных раздражителей (например, вспышки света, сильного запаха), изменение погоды, недосыпание, стресс и гормональные факторы. Травма головы, боль в шее или дисфункция височно-нижнечелюстного сустава иногда вызывают или усиливают мигрень.
Колебания уровня эстрогенов являются важным фактором, провоцирующим приступы мигрени. У многих женщин мигрень начинается в период менархе, наблюдаются приступы во время менструаций (менструальная мигрень) с ухудшением состояния во время менопаузы. У большинства женщин мигрень уменьшается в период беременности (однако иногда наблюдается обострение во время I или II триместров беременности). Прием пероральных контрацептивов и другая гормональная терапия в единичных случаях вызывают приступы или ухудшают течение мигрени либо вызывают нарушение мозгового кровообращения у женщин, страдающих мигренью с аурой.
Клиническая картина
У некоторых пациентов приступам мигрени может предшествовать неврологическая аура (предвестник) длительностью от нескольких минут до одного часа (мигрень с аурой). Наиболее распространенная зрительная аура включает богатый диапазон зрительных нарушений (мерцающие скотомы, бинокулярные вспышки, дуги искрящегося света, яркие зигзаги, скотомы). Аура может проявляться в виде парестезий и онемения (обычно начинающихся с одной кисти и постепенно захватывающих всю руку и часть лица со стороны головной боли); нарушения речи и транзиторная дисфункция ствола мозга и таламуса встречаются значительно реже, чем зрительные ауры. У некоторых пациентов мигрень с аурой сопровождается лишь незначительной головной болью, иногда головная боль вообще отсутствует.
Боль варьирует от умеренной до тяжелой, приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней, боль обычно стихает после сна. Боль — ноющая, сдавливающая, иногда пульсирующая — может быть одно- или двусторонней, начинается преимущественно в лобно-височной области, затем распространяется на всю половину головы.
Мигрень — это больше, чем головная боль. Приступ мигрени часто сопровождается букетом вегетативных симптомов — тошнотой, рвотой, светобоязнью, фонофобией и осмофобией. Страдающий от боли человек не в состоянии сконцентрировать внимание во время приступа, любая физическая нагрузка усиливает головную боль, что заставляет искать уединения в темной, тихой комнате. Сильные приступы могут ограничивать дееспособность, нарушая семейную и профессиональную жизнь.
Приступы мигрени существенно варьируют по частоте и тяжести. Страдающие мигренью нередко замечают несколько типов головной боли, в том числе менее тяжелые приступы без тошноты или светобоязни, напоминающие головную боль напряжения.
К редкими формам мигрени относится базилярная мигрень, протекающая с приступами головокружения, атаксии, сужения полей зрения, сенсорными нарушениями, очаговыми симптомами и нарушением сознания. Абдоминальная мигрень (периодический синдром) встречается у детей с семейным анамнезом мигрени и проявляется 2-часовыми приступами боли в животе с вегетативными кризами (покраснением или бледностью, тошной и рвотой). У этих детей часто впоследствии развивается классическая мигрень.
Диагноз
Диагноз ставится при наличии характерных приступов, картина которых описана выше, и отсутствии признаков внутричерепной патологии, не требующих КТ или МРТ.
Наиболее частая диагностическая ошибка связана с незнанием того, что головная боль при мигрени может быть двусторонней и не всегда описывается пациентом как пульсирующая. Вегетативные симптомы и зрительная аура часто приводят к ошибочному диагнозу синусита или зрительного переутомления. Опасной ошибкой является трактовка нового типа головной боли как очередного приступа мигрени у пациента с мигренью в анамнезе. Появление нового типа головной боли или изменение характера привычной может указывать на новую, потенциально серьезную патологию.
У пожилых пациентов мигрень с аурой может быть ошибочно принята за транзиторную ишемическую атаку, особенно если после ауры не развивается головная боль. У молодых пациентов ряд необычных нарушений может имитировать мигрень с аурой, к ним относятся расслоение сонной или позвоночной артерии, антифосфолипидный синдром, церебральный васкулит, болезнь моя-моя, синдромы CADASIL (аутосомно-доминантная церебральная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и MELAS (митохондриальная энцефалопатия, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды).
Прогноз и лечение мигрени
У некоторых пациентов приступы мигрени бывают не часто и вполне переносимы. У других мигрень протекает как изнуряющий недуг, приводящий к частым эпизодам нетрудоспособности, утрате способности к продуктивной деятельности и значительному снижению качества жизни. В этой связи лечение мигрени зависит от частоты, продолжительности и тяжести приступов. Разъяснение сущности заболевания помогает пациенту понять, что даже при невозможности полного излечения мигрень можно контролировать, принимая участие в лечении.
Пациенту советуют вести дневник головной боли, в котором следует отмечать число и время начала приступов, провоцирующие факторы и реакцию на лекарственные препараты. Выявленные провоцирующие факторы, по возможности, устраняют. Методы поведенческой терапии (клинический мониторинг, управление стрессовыми ситуациями, психотерапия) используют в ситуациях, когда главной причиной возникновения головной боли является стресс, а также при чрезмерном употреблении анальгетиков.
Острый приступ мигрени
Приступы легкой и средней степени тяжести лечатся НПВП или ацетаминофеном. Анальгетики, содержащие опиоиды, кофеин или буталбитал, помогают при нечастых, умеренных приступах, но при неконтролируемом применении могут привести к обратному эффекту и развитию ежедневной головной боли.
Если легкие приступы мигрени переходят в невыносимую мигрень или при исходно тяжелых приступах, назначаются триптаны. Триптаны являются селективными агонистами рецепторов серотонина 1 В, 1D. Не являясь анальгетиками, триптаны избирательно блокируют высвобождение вазоактивных нейропептидов, вызывающих приступы мигрени. Триптаны наиболее эффективны в начале приступа. Они доступны в пероральной, интраназальной или подкожной формах; формы для подкожного введения наиболее эффективны, но имеют больше побочных эффектов. Использование комбинации триптана с противорвотными средствами эффективно вначале приступа мигрени, сопровождающегося тошнотой.
При неэффективности триптанов показано внутривенное введение дигидроэрготамина с антагонистами допамина (например, метоклопрамид 10 мг в/в, прохлорперазин 5—10 мг в/в). Легкие приступы можно облегчить использованием только противорвотных средств.
Триптаны и дигидроэрготамин могут вызывать спазм коронарных артерий и поэтому противопоказаны при ишемической болезни сердца или неконтролируемой артериальной гипертензии; предосторожность следует соблюдать у пожилых и при наличии факторов риска сосудистых заболеваний.
Хороший клинический эффект дигидроэрготамина и триптана не следует рассматривать как диагностический критерий мигрени, так как эти препараты уменьшают головную боль при субарахноидальном кровоизлиянии и других структурно-морфологических нарушениях.
Опиоиды позиционируются как последнее средство (средство спасения) при сильной головной боли, когда другие методы неэффективны.
Профилактика мигрени
Ежедневная профилактика оправдана, когда частая мигрень мешает повседневной активности, даже при приеме быстродействующих препаратов. Пациентам, злоупотребляющим анальгетиками, особенно с эффектом обратного действия, прием профилактических средств следует объединить с программой снижения привычной дозы анальгетиков. Выбор препарата зависит от сопутствующих расстройств: например, небольшая доза амитриптиллина перед сном при наличии депрессии и инсомнии; β-блокаторы при наличии артериальной гипертензии или ишемической болезни сердца; или топирамат, снижающий массу тела, пациентам с ожирением.
Периодические инъекции небольших доз ботулотоксина в кожу головы снижают количество и тяжесть приступов мигрени при неэффективности других профилактических средств.